Thirlwall тергеуі Чеширдегі Countess of Chester ауруханасындағы оқиғаларды және Lucy Letby қылмыстарын зерттеу үшін 2023 жылы басталған болатын. Бұл туралы Qazaqyia.kz порталы The Guardian басылымына сілтеме жасап хабарлайды.
Леди Justice Kathryn Thirlwall өзінің Countess of Chester ауруханасындағы оқиғалар мен Lucy Letby қылмыстары туралы тергеуін ашқанға дейін небәрі екі ай бұрын Chris Henley KC-нің Andrew Malkinson-ның зорлау бойынша «қатыгез» әділетсіз сотталуы туралы есебі жарияланды.
Henley сол есептің алғысөзінде заң жүйесін қылмыстық соттар әділетсіздікке әкелетінін мойындауға шақырды. Henleyдің жазуынша, апелляциялық соттағы жоғарғы судьяларға дейін жүйеде «терең тамырланған... мәдени құлықсыздық» бар — ол «кейде қателесуі мүмкін» және «толығымен кінәсіз айыпталушылар кейде сотталуы мүмкін» дегенді мойындауға құлықсыз.
Ол жүйеге қателер жіберілуі мүмкін екенін мойындайтын және «әртүрлі рөлдерде шешім қабылдағанда біз бәріміз осы ықтимал тәуекелге сергек болуымызды» қамтамасыз ететін мәдениет қажет екенін айтты.
Thirlwall тергеуі 2023 жылы сол кездегі денсаулық сақтау министрі Steve Barclay тарапынан Letby Countess of Chester ауруханасының неонаталдық бөлімшесінде медбике болып жұмыс істеген жерде жеті нәрестені өлтірді және тағы жетеуіне қастандық жасады деген негізде құрылды. Thirlwallдың өкілеттік шеңбері аурухана басшылығын және олардың әрекеттері мен мәдениеті «Lucy Letbyден нәрестелерді қорғаудағы сәтсіздікке ықпал етті ме» дегенді назарға алу болатын.
Көптеген беделді сарапшылар дәлелдемелерді қарап шығып, жүйе тағы бір қате жіберіп, толығымен кінәсіз адамды соттады деген өте ауыр алаңдаушылықтарын білдірген болатын. Guardian хабарлағандай, 24 сарапшы 2024 жылы Лейбористік партияның жалпы сайлаудағы жеңісінен кейін денсаулық сақтау министрі болып тағайындалған Wes Streetingке хат жазып, тергеуді тоқтатуды немесе әділетсіз сотталу мүмкіндігін зерттеу үшін өкілеттік шеңберін кеңейтуді сұрады. Streeting мұны істемеді.
2024 жылдың қыркүйегіндегі кіріспе сөзінде апелляциялық сот судьясы Thirlwall Letbyдің сотталуына қатысты сындарға менсінбей қарап, 2024 жылдың мамырында апелляциялық сот Letbyге апелляциялық шағым беруге рұқсат бермегеннен кейінгі «пікірлердің орасан зор ағынын» және ата-аналарға қайғы әкелген «осы шудың бәрін» атап өтті.
«Сотталуларды қайта қарау менің міндетім емес», — деді ол. «Апелляциялық сот мұны өте анық нәтижемен жасады. Сотталулар күшінде қалады».
Тергеудің бастапқы негізгі алғышарты аурухана басшыларының консультанттардың Letby туралы ескертулеріне әрекет етпегені және полицияны ертерек шақыруы керек еді деген болатын. Бұл Thirlwallдың 822 беттік есебінде жеткен негізгі қорытындысы.
Ол 2016 жылдың маусымында үшемдер, сотта O және P нәрестелері қайтыс болғаннан кейін «аға менеджерлердің полицияны шақырудағы ұзақ кешігуін» сынға алды. Барлық жерде полиция, Чешир констебльдігі, нәрестелердің қалай қайтыс болғаны туралы сот-медициналық шындықты табуға бірегей жабдықталған деген болжам болды.
Thirlwall өзінің қорытынды мәлімдемесінде тағы да өзінің тергеуі «қылмыстық сотталуларды немесе Letbyдің кінәсін тергеу емес» екенін атап өтті. Бірақ есеп Letbyдің кінәлі екенін факт ретінде негізге алады және ол менеджерлер медбикеден қорғау үшін тезірек әрекет еткенде үш нәрестенің қайтыс болмауы мүмкін еді деген ауыр қорытынды шығарды.
Ливерпуль қалалық кеңесінің ұзақ, жарқыраған бал залында өткен ауыр тергеу отырыстарының ешқайсысында дерлік іс бойынша туындаған сұраққа — Чешир констебльдігі істі апатты түрде қате түсінген болуы мүмкін бе дегенге — жауап берілмеді.
Өзінің зерттеуін прокурорлар бұрмалады деп үнемі дәлелдеп келген танымал канадалық неонатолог доктор Shoo Lee бастаған британдық және халықаралық сарапшылардың үлкен тобы ешқандай кісі өлтіру болмағанын, тек осал жаңа туған және шала туған нәрестелер мен бөлімшедегі нашар күтім болғанын қорытындылады.
Thirlwall медициналық директор Ian Harveyдің, оның басшылықтағы әріптестерінің және консультанттардың нәрестелердің өлімі мен жағдайының нашарлауын қарастырғандағы әрекеттері туралы егжей-тегжейлі естіді. Аутопсияларды Ливерпульдің танымал балалар оқу ауруханасы Alder Heyде үш өте тәжірибелі консультант-патолог жүргізген болатын. Олар қасақана зиян немесе оған күдік таппады.
Harvey Alder Hey патологтарынан өз қорытындыларын қайта қарауды сұрады және олар бастапқы тұжырымдарын растады. Ол сондай-ақ нәрестелердің өлімін Лондондағы Royal Free ауруханасының консультант-неонатологы доктор Jane Hawdonға қаратты. Ол да қасақана зиян таппады, бірақ бөлімшеде «оңтайлы емес күтімнің» көптеген салаларын анықтады.
Harvey Royal College of Paediatrics and Child Healthтен шолу жасауды сұрады, оның тобы бүкіл елдегі NHS-тің перзентхана және балалар бөлімшелеріне қатысты қатыгез таныс қорытындыға келді. Онда консультанттар жеткіліксіз болды және осындай медициналық осал нәрестелерге консультант уақыты жеткіліксіз жұмсалды, аптасына тек екі палаталық айналым. Басшылық бөлімшені төмендетті, сондықтан ол енді соншалықты шала туған нәрестелерге күтім жасамайтын болды.
Thirlwall осы процестердің барлығын қарастырып, олардың ешқайсысы да барабар емес деген қорытындыға келді. Оның қорытындылары консультанттар Letby туралы алаңдаушылық білдіргенде, қорғау шаралары...